专家述评：功能性气胸反流的治疗策略

②ⅡM-为花萼三叶运动所过度M-：如花萼三叶脱垂，病变梗死后乳一头肌或腱索挤压，Barlow肉瘤。

③ⅢM-为花萼三叶运动所依赖于M-：Ⅲa为花萼三叶收缩期+舒张期运动所依赖于M-：结构上性依赖于（如风湿性）；Ⅲb为花萼三叶收缩期运动所依赖于M-：功用性依赖于（血栓带来乳一头肌反之亦然）。

由此可知1 VFMR和AFMR炎症示意由此可知

Figure 1. The pathophysiology of ventricular functional mitral regurgitation(VFMR) and atrial functional mitral regurgitation(AFMR)

由此可知2 根据气腰花萼三叶运动所情况的Carpentier分M-

Figure 2. Carpentier classification of mitral valve regurgitation

02治疗法解决设计方案

这些年来，肺部妇科外科手忍术始终是拒绝接受常范本常指导工作的标准化治疗法后仍有呕吐的FMR呕吐的主要治疗法手段。然而，对于FMR呕吐，特别是有显着左一楼功用不全或其他分拆症呕吐，妇科外科手忍术对其的仍然预见共存争议性。根据现有数据，只有15%的FMR呕吐拒绝接受妇科外科手忍术。因此，以医学影像方法解决不具很高外科手忍术效用的FMR呕吐的治疗法无需求便加为迫切需要。

FMR的治疗法管理工作相当精细，它突显微生物技忍术肺部设计团队管理工创作者的层面，无无需心衰研究者构建用药治疗法设计方案，电生理研究者、肾脏施加压力研究者和结构上性肺部病妇科研究者联合行动分析报告治疗法的适应以证、原则上标准和实施以此类推[10]（由此可知3）。

由此可知3. HF分拆FMR的微生物技忍术治疗法管理工作

Figure 3. Management of patients with heart failure(HF) and functional mitral regurgitation(FMR) based on multidisciplinary Heart Team approach

2021年ESC肾脏性肺部病管理工作常范本表示同意（由此可知4）[11]：对于重度FMR，在给予常范本常指导工作的用药治疗法（guideline-directed medical therapy，GDMT） 以及如有常指征可运用于CRT后仍有呕吐的呕吐，可在肺部设计团队的联合行动管理工创作者下，实施妇科/施加压力肾脏外科手忍术（证词标准Ⅰ，B）。对于分拆结核病或其他肺部致病的呕吐：

①表示同意腰椎旁路移植忍术（coronary artery bypass grafting，CABG）或其他妇科外科手忍术同时，言道肾脏妇科外科手忍术（证词标准Ⅰ，B）；

②对于有呕吐的呕吐但经肺部设计团队研究者分析报告不适宜妇科外科手忍术的呕吐，可顾虑PCI（percutaneous coronary intervention, PCI)和（或）经支架心包置换（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）后，言道TEER（如重度FMR为加强）（证词标准Ⅱa，C）。对于不分拆结核病或其他肺部致病的呕吐：

①对于有呕吐、不适当妇科外科手忍术，并在更进一步分析报告能够在肾脏外科手忍术中都预见的呕吐，可顾虑言道TEER（证词标准Ⅱa，B）；

②对于有呕吐、经肺部设计团队分析报告适当妇科外科手忍术的呕吐，可顾虑言道妇科肾脏外科手忍术（证词标准Ⅱb，B）；

③对于很持续性有呕吐、不适当妇科外科手忍术、且推论未能从TEER中都预见的呕吐，肺部设计团队在仔细分析报告左一楼借助于设备或肺部移植近期后，可顾虑选项性的为个体发病实施TEER或其他经支架肾脏治疗法（证词标准Ⅱb，C）。

由此可知4 FMR治疗法处理过程

Figure 4. A practical algorithm for the management of functional mitral regurgitation(FMR) .

03用药和肺部便同步化治疗法

血栓FMR可通过腰椎血运重建加强LV功用并减轻反流严重影响以次质，相比较在腰椎致病 (coronary artery disease，CAD) 已造便加了大面积冬眠病变的但都会。CABG忍术后由于LVEF的加强和LV直径的变小，MR多半减轻。

然而，仅进言道搭桥血运重建的外科手忍术方式只能加强50%呕吐的MR以次质，多数呕吐仍渗入中都-重度MR。对于不都会阻塞性CAD的FMR呕吐，构建的用药治疗法是致病管理工作的支柱也是首要迭代。

3.1用药治疗法

由于FMR性疾病于左一楼功用障碍，故增进左一楼逆向揭示的用药治疗法是FMR的队内治疗法方法。

所有呕吐均应以拒绝接受GDMT，以治疗法射血很高分变小的HF (heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)[12]：

①肾脏恶化以次转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）破例运用于HFrEF以变小心衰便出院叛将和死亡叛将（证词标准Ⅰ，A）；

②β-复合物抗凝血（Beta-blockers）运用于比较稳定的HFrEF以变小HF便出院叛将和死亡叛将（证词标准Ⅰ，A）；

③盐皮质激以次复合物糖皮质激以次（mineralocorticoid receptor antagonists，MRA）破例运用于HFrEF以变小HF便出院叛将和死亡叛将（证词标准Ⅰ，A）；

④达格列净或2011年夏天列净破例运用于HFrEF以变小HF便出院叛将和死亡叛将（证词标准Ⅰ，A）；

⑤肾脏恶化以次复合物Ⅱ糖皮质激以次-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor II blocker–neprilysin inhibitor，ARNI) 已被证明比另行应以用ACEI/肾脏恶化以次复合物糖皮质激以次 (Angiotensin receptor blockers，ARB)在加强右心一楼有该系统以次质上更为突出（证词标准Ⅰ，B）；此外，对于有输出功率负重的呕吐，应以用地塞米松；对于终中晚期肾病呕吐可顾虑进言道超滤治疗法；肾脏崛起剂（如酯类、屈嗪）可加强左一楼之前负重和后负重，亦有助于变小MR的严重影响以次质。

3.2肺部便同步化治疗法

肺部便同步化治疗法 (cardiac resynchronization therapy，CRT) 对于共存严重影响左一楼功用不全和宽QRS波伴左束支诱导阻滞形态心电由此可知的FMR呕吐直接。CRT可比较稳定和变小静息下FMR严重影响以次质，维持乳一头肌短时间的电机械设计以此类推和相邻的一楼壁收缩战斗能力，可使静息EROA减低近50%，加强呕吐药理学呕吐[13]。

CRT后FMR严重影响以次质变小者占去23%~35%，仍然预见发生在植入后3~6个年初，通过加强左一楼收缩功用、减低左一楼直径和维持心一楼同步收缩等来远超逆转心一楼揭示的目的。但CRT后仍有侵入FMR与过多药理学第一集相关，还包括病变恶性有该系统和很低生存叛将。

顾虑到这一制约，药理学医生应以适时识别CRT 的个体化中都有数体歧异，对于CRT最初无中都有数体者（出院之前经腰超音波心动由此可知检验无乳一头肌便同步、一楼有数隔光点或心尖摇摆后退）或CRT中都有数体很低（终中晚期HF、左一楼病变生机差、乳一头肌粘附臀部纤维瘢痕、相当可观的MR和病变纤维化）者，应以同时进言道气腰的打压，在致病便加果至中晚期之前处理侵入FMR。对CRT中都有数体可或急性期的FMR呕吐，应以在3个年初的掩蔽等待期后重新分析报告FMR。

04FMR的妇科外科手忍术治疗法

FMR的妇科治疗法预见尚存争议性，ESC常范本表示同意气腰妇科外科手忍术运用于:

①重度FMR分拆LVEF＞30%并拟言道CABG的呕吐（证词标准Ⅰ，C）；

②呕吐性重度FMR分拆LVEF＜30%，病变生机尚有并拟言道血运重建(证词标准Ⅱa，C)；

③呕吐性重度FMR分拆LVEF＞30%，但不适宜言道血运重建(证词标准Ⅱb，C)[10]。然而，以上表示同意是在施加压力治疗法的药理学数据和结果之之前规章的，缺乏实际的参考价值。

目之前为止药理学妇科长处还包括：

①对于VFMR但尚未到中晚期有该系统的呕吐，运用于小尺寸的完整刚性一个环进言道气腰修缮可维持肾脏功用、加强呕吐并增进LV反之亦然有该系统[14]；

②对于超音波心动由此可知分析修缮优点差的呕吐，顾虑保留花萼下结构上的肾脏置换[15]；

③对于AFMR呕吐，可能都会通过花萼一个环逐步形便加忍术和AF电子元件消融得不到预见，但证词仍然极小等[16]。对于血栓中都度FMR呕吐拒绝接受CABG的治疗法解决设计方案共存争议性[17]。

相比较之下而言，由于外科手忍术很持续性且药理学预见的证词不完全一致，在药理学实践中都很少对FMR进言道弱小的妇科肾脏外科手忍术。

05FMR的施加压力治疗法

5.1 FMR呕吐能否从施加压力治疗法中都预见

FMR呕吐拒绝接受施加压力治疗法的重量级研究工作是COAPT、MITRA-FR以及正在进言道的reshape- HF药理学研究工作。然而我们无无需重视的是，COAPT研究工作[18]的3年随访结果和MITRA-FR研究工作[19]的2年随访结果仍未得出完全一致结论。这2项研究工作的歧异：COAPT研究工作入选的呕吐MR更为为严重影响，而右心一楼有该系统相对来说较少；COAPT研究工作中都呕吐拒绝接受了更为努力的用药治疗法，特别是ANRI和MRA的运用于更为加标准化；COAPT研究工作的烛长处更为比较丰富，便加功叛将更为很高，并发症更为很低。这些歧异制约了2个试验的结果，但尚未发挥不可避免作用。

气腰开闭所受到的制约因以次所相当精细，仅注重肾脏各个层面反流以次质而不都会为基础病变有该系统的以次质，在DMR的治疗法中都仍可限于，但在FMR的施加压力治疗法中都却共存问题。功用原貌的气腰除了无无需完整的花萼三叶结构上，还关的与腱索连在一起的乳一头肌功用、电活动在病变和乳一头肌的诱导、心室和心一楼的大小等因以次所。顾虑到MR的发生机制可以是原发性、性疾病性或混合性，因此MR可能都会是停靠因以次所决定致病的便加果反应速度，也可能都会是被累及的性疾病因以次所仅对致病发挥局限制约，仅以FMR反流以次质来分析药理学原由或已确定施加压力治疗法的预见是不事实的。基于COAPT研究工作和MITRA-FR研究工作并不相同的药理学结果，我们无无需谨慎选项适宜FMR呕吐进言道TEER治疗法。

5.2能够从施加压力治疗法中都预见的FMR呕吐

Grayburn等[20]史家首次明确提出量化FMR严重影响以次质并加以归类，根据直接反流口面积（effective regurgitant orifice area，EROA）和右心一楼舒张中晚期直径（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）的系数，将FMR分为3个亚组：

①严重影响的FMR且与右心一楼有该系统以次质便加数目；

②严重影响的FMR但与右心一楼有该系统以次质相当可观；

③非严重影响FMR。依照这一归类，COAPT研究工作和MITRA-FR研究工作划定的呕吐分属“相当可观”和“便加数目”2个并不相同的亚组。

在COAPT研究工作中都，MR是致病的停靠因以次所和原由的不可避免因以次所，因而施加压力治疗法可以逆转第一集；而MITRA-FR研究工作中都，MR是病变有该系统的性疾病性改变，严重影响的病变有该系统是MITRA-FR研究工作某类致病原由的本体因以次所，因而肾脏施加压力治疗法未能改变药理学第一集（由此可知5）。

这一归类方定时我们，只有FMR以次质与右心一楼病变有该系统以次质“相当可观”的呕吐才能从施加压力治疗法中都真正预见，但深入分析这一归类方仍无需反思。

Packer和Grayburn[20]对“便加数目”的概念进言道如下解读：当右心一楼有该系统和心腔扩充招致气腰一个环崛起和乳一头肌反之亦然时，LVEDV与气腰EROA圆形线性关系，这些呕吐的FMR与右心一楼有该系统“便加数目”，多半对逆转右心一楼有该系统和增大右心一楼直径的治疗法中都有数体较好（如ARNI和右心一楼借助于设备），但可能都会不都会受益于仅针对气腰的打压措施；而当FMR起因于右心一楼局部功用不协调、乳一头肌收缩并不相同步，例如QRS波突出延长或者压迫乳一头肌周围[下壁和（或）侧壁]病变梗死肇因FMR时，反流的严重影响以次质与心一楼既有有该系统以次质就依赖右心一楼的有该系统，“相当可观”即为FMR严重影响但右心一楼有该系统或者扩充不显着，因此针对肾脏各个层面的治疗法（CRT或TMVR）往往可以突出加强这类呕吐的HRS。

此外，AFMR与左房和房一楼压力等因以次所有关。据报道，AFMR的患病叛将占去AF呕吐的3％~15％，与要好的药理学第一集相关。

花萼一个环的崛起、叶发育过多、花萼一个环驱动功用受损是AFMR的主要炎症生理机制，但肾脏各个层面上的打压治疗法能否对AFMR呕吐预见，以及施加压力治疗法的及早和分析报告体系仍无无需大幅度反思和完善[21]。

由此可知5 EROA和LVEDV与右心一楼揭示“相当可观”、“便加数目”和“非严重影响”的FMR之有数的关系

Figure 5. Relationship between EROA and LVEDV illustrating domains on “Disproportionately Severe”, “Proportionately Severe”, and “Nonsevere” functional mitral regurgitation(FMR).

5.3 FMR呕吐最佳施加压力治疗法设计方案的分析报告

MR施加压力治疗法其发展至今，根据该系统设计原理可以分为下述几类（由此可知6）：

①经支架故称对故称气腰修缮忍术（TEER），代表人厂家：MitraClip和Pascal该系统；

②经支架有数接气腰一个环逐步形便加忍术，代表人厂家：Carillon该系统；

③经支架气腰人工腱索的置入，代表人厂家：NeoChord该系统；

④经支架直接花萼一个环逐步形便加忍术：气腰一个环逐步形便加忍术，代表人厂家：Cardioband该系统和Mitralign该系统；心一楼花萼一个环揭示忍术，代表人厂家：AccuCinch该系统。

由此可知6 经支架气腰修缮该系统

Figure 6. transcatheter mitral valve repair device

在以上该系统设计中都，TEER该系统设计最为便加熟，药理学实践和研究工作中都的常用械还包括：

①MitraClip该系统，其最新一代MitraClip G4 XTW相比较上一代 MitraClip NT/NTR的夹合器臂展长度变小3 mm，臂展大跨度变小5 mm，臂展宽度变小2 mm，更为最大限度烛对花萼三叶的夹合和一般来说；

②PASCAL该系统，Clasp独立设计可对花萼三叶进言道另行捕捉到一般来说，如果侧面花萼三叶捕捉到不满意，可以进言道另行调整，提升外科手忍术便加功叛将，中都有数设计的Spacer填充物结构上可以直接减低反流。值得重视的是不能不自主制造的ValveClamp该系统、DragonFlyFM该系统、NovoClasp该系统亦是快速深入气腰修缮层面，打破国外垄断，实现不能不公共卫生科技自主可控。

此外，其他忍术式的相关械可达数十种，械联合行动忍术式如经支架故称对故称修缮联合行动经支架花萼一个环逐步形便加的就其实施设计方案近百种。然而，目之前为止尚无大规模之实用性“一头对一头”研究工作对比并不相同械在同种施加压力忍术式的好坏，也不都会施加压力忍术式和联合行动忍术式对FMR呕吐仍然口服的对照研究工作。因此目之前为止不可已确定哪种施加压力设计方案对于就其的FMR呕吐是均值选项，也许FMR呕吐的联合行动施加压力操作将都会带来更为好的HRS。

06FMR治疗法的思考

首先，顾虑到FMR精细的炎症学、微生物学和功用学构造，肺部设计团队应以为呕吐规章个体化治疗法设计方案和选项忍术式及械。

第二，一楼性FMR在LV渐进性受损和揭示的但都会发生其发展，AFMR花萼一个环崛起都会逐渐加重，因此最初识别和打压FMR的治疗法可能都会在药理学方向上上预防致病便加果，加强HRS并减轻医保负担。

第三，血栓病变病与非血栓病变病的致病对FMR呕吐的治疗法和HRS亦有显着的分野，“千篇一律”的方法不可覆盖整个FMR呕吐；也。

第四，分析参数模M-也是一个至关重要的问题，还包括划定超音波心动由此可知参数、肺部核磁参数、微生物标志物、呕吐基线构造等等进言道该系统分析，鉴定这些参数能否使呕吐受益于某种该系统设计或打压措施。

第五，气腰施加压力该系统设计的应以用与其发展对FMR的治疗法不具深远的意义，将助力当今世界更为多的气腰致病呕吐从中都预见。

可能都会：APSH青年俱乐部 排版：医心编辑部

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